Uit de Toetsstenen Faire Diagnostiek: Integratie- en aanbevelingsfase

De diagnosticus brengt alle onderzoeksresultaten samen in een integratief beeld. Er zijn vaak situaties waarin de informatie uit het onderzoek niet zo eenvoudig te interpreteren is. Dat kan verschillende redenen hebben. Hieronder worden een aantal situaties besproken en geïllustreerd.

Wanneer de diagnosticus de invloed van de storende factoren niet voldoende heeft kunnen uitsluiten of wanneer er besloten werd om af te wijken van de standaardisatie, moet het bekomen resultaat bekeken worden tegen die achtergrond. Doe je dat niet of onvoldoende, dan bestaat het risico op onder- of overschatting. Om misinterpretaties te vermijden is het dus belangrijk om de invloed van contextfactoren (sociaal, economisch én cultureel/etnisch) zo veel mogelijk in rekening te brengen bij de interpretatie van (test)resultaten. Het kan ook een valkuil zijn om de impact van contextfactoren te zwaar te laten doorwegen. Daarom is het belangrijk om vanuit een open en nieuwsgierige houding telkens expliciet te bevragen wat het belang is van de context/cultuur in het leven van de cliënt.

Voorbeeld: Bij het invullen van een vragenlijst over adaptief gedrag kijkt de diagnosticus kritisch naar de items. Items zoals ‘eet met lepel of vork, niet met handen’ zijn opgesteld vanuit een westers denkkader. In sommige culturen is het immers gebruikelijk om met het hele gezin met de vingers uit één kom te eten. Om een juiste inschatting te maken bevraagt de diagnosticus bij het cliëntsysteem op welke manier er thuis gegeten wordt (handen, stokjes, mes en vork …).
Ook bij observaties is het belangrijk om gedrag niet meteen te interpreteren vanuit een eigen denkkader of perspectief, maar om na te gaan wat aan de basis kan liggen. Enerzijds wordt oogcontact maken in sommige culturen als onbeleefd beschouwd. Anderzijds kan gebrek aan oogcontact ook een signaal zijn voor problemen bij sociale interactie en communicatie. Door de observatiegegevens uit verschillende contexten en van verschillende informanten samen te leggen, kan een juiste interpretatie worden gemaakt.

Bij cliënten minder kansen tot ontwikkeling kregen van thuis uit en eventueel ook door de school, kan het zijn dat het momenteel bereikte prestatieniveau niet overeenkomt met de mogelijkheden of capaciteiten van de cliënt. Het momenteel bereikte prestatieniveau van de cliënt zit vervat in de score op die specifieke test, gemeten op een specifiek moment. Die uitslag geeft echter slechts een beeld van het functioneren in het hier en nu, waarin ook de invloed van de vertekening is ingebouwd. Daarom is het nodig om zicht te krijgen op het volledige ontwikkelingsverloop en alle informatie uit verschillende contexten. Soms kan het zinvol zijn om beslissingen uit te stellen tot de cliënt meer tijd en groeikansen heeft gekregen.

Voorbeeld: Een kind start in het eerste leerjaar in een nieuwe school. Het heeft heel veel problemen om zich aan te passen. In oktober trekt het schoolteam al aan de alarmbel omdat ze hebben vastgesteld dat het kind niet schoolrijp is. In het gesprek met mama blijkt dat ze recent met haar kind verhuisd is naar een volledig nieuwe omgeving omwille van een problematische gezinssituatie. Vanuit dat gesprek kiezen school en CLB ervoor om het kind meer tijd te geven om te wennen aan de nieuwe situatie. Mama zet extra in op het creëren van een warme thuis.

In sommige situaties is het als diagnostisch team niet eenvoudig om vragen te beantwoorden als ‘Is er voldaan aan de criteria voor een diagnose of doorverwijzing?’ of ‘Kunnen we de hypothese weerleggen of aanvaarden?’ Dat kan verschillende redenen hebben: de onderzoeksresultaten spreken elkaar tegen, de beschikbare normgroepen zijn onvoldoende representatief voor de cliënt of er ontbreekt belangrijke informatie over de voorgeschiedenis van de client.  Als het antwoord op de onderzoeksvraag toch noodzakelijk is om te kunnen beslissen over het verdere traject en de te nemen maatregelen, dan kan de diagnosticus het best een beroep doen op een klinisch oordeel^[2]Schaubroeck, S. (2019). Klinisch oordeel: kritisch denken in de grijze zone. Caleidoscoop, 31(1), 10-19. Geraadpleegd op 31 december 2024. Zie ook Klinisch oordeel bij intellectueel en/of adaptief zwak functioneren.

Voorbeeld: De school merkt een taalachterstand in het Nederlands op bij een leerling. In het intakegesprek geeft de moeder aan dat de taalontwikkeling in de thuistaal normaal verloopt. Dat komt ook zo tot uiting in de resultaten van een oudervragenlijst over de moedertaalontwikkeling. De diagnosticus observeert echter dat de leerling niet antwoordt op gestelde vragen, noch op een vertaling van de vragen door de moeder. Daarom besluit het CLB-team om een collega met dezelfde moedertaal in te schakelen. Tijdens een gesprek met moeder en de leerling stelt de collega vast dat de vaardigheden van de leerling in de moedertaal beperkt zijn en dat moeder zich beroept op zeer eenvoudige taal. Op basis daarvan schakelt het diagnostisch team een erkend taalanalist in. Het klinisch oordeel wordt hier uitgesteld.

Voorbeeld: Viktor, een jongen van Russische afkomst, zit in het 2e leerjaar en behaalt percentiel 10 op LVS woordlezen, zowel binnen algemene normgroep als normgroep thuistaal niet-Nederlands. Voor spelling behaalt hij op LVS percentiel 15. Viktors ouders maken zich zorgen en vragen aan de CLB-medewerker of er extra opvolging nodig is. Aan de hand van het multidisciplinair dossier en onderzoek gaat het CLB-team na welke ondersteuning Viktor nodig heeft. Twee mogelijke scenario’s die beiden leiden tot andere conclusies en aanbevelingen.

Scenario A: Viktor behaalt op LVS wiskunde pc 90 voor thuistaal niet-Nederlands en percentiel 70 voor de algemene normgroep. Zowel thuis als op school is er veel geoefend op lezen en spellen. Thuis spreken de ouders Russisch met Viktor, maar met zijn vrienden spreekt hij altijd Nederlands. De CLB-medewerker adviseert om een logopedist bij te schakelen om het technisch lezen en spellen verder te onderzoeken en gericht te ondersteunen.

Scenario B: Viktor behaalt op LVS wiskunde pc 25 voor leerlingen met thuistaal niet-Nederlands en percentiel 10 voor de algemene normgroep. Hij is dit jaar in een nieuwe school gestart, waar hij extra zorg krijgt. Mama probeert Viktor te helpen bij zijn huiswerk, maar ze moet daar veel moeite voor doen. Viktor speelt nog heel graag buiten en toont weinig interesse voor school. Het CLB-team keert terug naar de strategiefase om hypotheses te vormen rond de mondelinge taalvaardigheid, Viktors welbevinden en interesses, de zorg op school, de nood aan huiswerkbegeleiding …

Wanneer de diagnosticus een integratief beeld opstelt op basis van alle bekomen resultaten, heeft hij er baat bij om nogmaals te reflecteren over zijn eigen mogelijke vooroordelen of blinde vlekken tegenover de client en de mate waarin die meespelen bij de interpretatie.

Om eventuele vooroordelen of blinde vlekken bloot te leggen, is multidisciplinair samenwerken in deze fase van groot belang. Collega’s kunnen elkaar aanmoedigen om de casus voldoende vanuit de bril van gelijke kansen te blijven bekijken en om referentiekaders onder de loep te nemen. Toetst de diagnosticus een hypothese af of neemt hij een beslissing, dan is het belangrijk om na te gaan of bepaalde vooroordelen of referentiekaders niet te veel doorwegen. De verschillende perspectieven worden op die manier als gelijkwaardig gezien.

Voorbeeld: Een kind uit een kansarm gezin stelt thuis impulsief en hyperactief gedrag. Tijdens observaties in de crèche worden minder gedragsmoeilijkheden opgemerkt. Het gevaar bestaat dan dat het gedrag wordt toegeschreven aan te weinig opvoedkundige vaardigheden in de thuiscontext. Door dat vooroordeel ziet de diagnosticus mogelijke kindfactoren over het hoofd. De zorgen van de ouders worden daardoor onvoldoende erkend, wat de bereidheid tot hulpverlening kan verkleinen.
Overleg binnen het diagnostisch team vergroot het bewustzijn over voorkeurshypotheses en opent de weg naar alternatieve verklaringen voor de moeilijkheden. Het diagnostisch team besluit om nog geen aanbevelingen te formuleren maar eerst verder zicht te krijgen op de aanwezige opvoedkundige vaardigheden en een neuropsychiatrisch onderzoek in te plannen. Daaruit blijkt dat er kenmerken aanwezig zijn van een ontwikkelingsproblematiek en dat de ouders wel over voldoende opvoedingsvaardigheden beschikken. De uitdaging ligt vooral in het afstemmen hiervan op de specifieke noden van het kind.

Vanuit het integratief beeld formuleert de diagnosticus doelen voor de cliënt die gekoppeld kunnen worden aan de hulpvragen. Het is belangrijk om daarbij aandacht te besteden aan zowel korte- als langetermijndoelen. Bij cliënten uit kansengroepen bestaat het risico dat de lat minder hoog wordt gelegd en dat er lagere verwachtingen gesteld worden^[3]Jussim, L., Eccles, J., & Madon, S.J. (1996). Social perception, social stereotypes, and teacher expectations: Accuracy, and the quest for the powerful self-fulfilling prophecy. Advances in Experimental Social Psychologie, 29, 281-388. Daarom is het bij het stellen van doelen belangrijk om ambitieus te zijn en te geloven in de kracht van verandering.

Verdeel de doelen op in kleine en haalbare stappen. Hou hierbij rekening met de haalbaarheid voor en de veranderbaarheid van de context. Denk bij het formuleren van aanbevelingen actief na over mogelijke drempels bij de uitvoering van het advies. Dat kan gaan over investering in tijd, verplaatsing, kostprijs maar ook over de mate waarin het advies overeenstemt met de wensen, verwachtingen en verklaringen van het cliëntsysteem. Vaak is het aangewezen om op zoek te gaan naar alternatieve aanbevelingen met minder drempels voor de uitvoering of bijkomende aanbevelingen die de drempels voor de uitvoering verminderen. Het is aangewezen om per aanbeveling argumenten pro en contra op te lijsten vanuit het perspectief van elke betrokkene.

Voorbeeld: Uit eerdere contacten blijkt dat de cliënt niet beschikt over eigen vervoer. Daarom gaat de diagnosticus op zoek naar diensten die vlot bereikbaar zijn met het openbaar vervoer. Hij legt ook alternatieve diensten voor die minder vlot bereikbaar zijn, maar andere voordelen hebben. De diagnosticus legt de keuze bij de cliënt en gaat samen met hem op zoek naar mogelijke oplossingen.

Dienst A: pro: dicht bij huis, contra: langere wachtlijst.
Dienst B: pro: grote expertise in problematiek, contra: niet bereikbaar met openbaar vervoer.

Voorbeeld: Een cliënt heeft het moeilijk om hulp te zoeken voor problemen die niet bespreekbaar zijn binnen zijn context (taboe, verstoting). Gezien de reeds opgebouwde en precaire vertrouwensband met de cliënt, wordt afgewogen of de hulp intern aanbieden de voorkeur geniet ten opzichte van een doorverwijzing naar een andere dienst.

De diagnosticus is zich daarnaast bewust van het feit dat eenzelfde klacht of probleem een andere oorzaak kan hebben en dus ook een heel andere aanpak vraagt, afhankelijk van de context. Belangrijk is dus om bij het indiceren een goede link te leggen tussen de oorzaken van klachten of moeilijkheden en de mogelijke oplossingen. Het spreekt voor zich dat klachten of moeilijkheden die veroorzaakt worden door kansarmoede of migratie een andere aanpak vragen dan leer- of ontwikkelingsstoornissen. De essentie is om te komen tot een betere afstemming tussen de behoeften van de cliënt en de aanpak of het aanbod binnen de context.

De diagnosticus gelooft in veranderbaarheid van het cliëntsysteem en neemt dat mee in het formuleren van aanbevelingen. Hij heeft zich een integratief beeld gevormd van het cliëntsysteem, de bijhorende positieve elementen en de krachten die aangewend kunnen worden om tot verandering te komen. De reeds gebruikte oplossingsvaardigheden van het cliëntsysteem zijn gekend en kunnen mee ingezet worden bij het formuleren van aanbevelingen. De diagnosticus gaat daarbij creatief te werk.

Cijfers of veralgemeningen mogen niet leiden tot het beperken van aanbevelingen. Onderzoeksresultaten zijn, zeker bij kansengroepen, niet vaststaand. Er is nog groeimogelijkheid en die moet meegenomen worden bij het formuleren van aanbevelingen. Daarbij is het belangrijk om de lat hoog te leggen en te geloven in groei en verandering. Omschrijf ondersteuningsbehoeften en aanbevelingen vanuit dit oogpunt ook breed. Het is pas in de adviesfase dat alle betrokkenen samen beslissen met welke aanbevelingen zij aan de slag willen en kunnen gaan.

Voorbeeld: Een gezin op de vlucht komt in een opvangcentrum terecht na een aantal traumatiserende gebeurtenissen. Hier is het gezin fysiek veilig (vrij van oorlog), maar er is nog geen stabiliteit. Er volgt een lange periode van onduidelijkheid en onzekerheid over het toekomstig verblijf. Daardoor is er geen mogelijkheid om het onderliggend trauma te verwerken. Dat maakt dat andere thema’s niet meteen prioriteit zijn (naar school gaan, Nederlands leren, sociale contacten opbouwen …). Het is belangrijk om te blijven geloven dat mensen kunnen herstellen na een trauma wanneer er terug stabiliteit, veiligheid en voorspelbaarheid is. Aanbevelingen dienen in de eerste plaats daarop gericht te zijn of er minstens mee rekening te houden.

Alle aanbevelingen sluiten aan bij de mogelijkheden, krachten en leefwereld van de cliënt en het cliëntsysteem. De diagnosticus stimuleert de cliënt en het cliëntsysteem om vanuit eigen krachtbronnen aan de slag te gaan met de aanbevelingen. Waar mogelijk kunnen de aanpassingen in de thuis-, school- of werkcontext zelfs leiden tot een verandering van de bredere aanpak en een context waarin meer gelijke kansen worden geboden.

Voorbeeld: In een werkcontext waar het gebruik van een smartphone eigenlijk verboden is, wil de werkgever een uitzondering maken voor een meertalige cliënt. Zo kan de cliënt tijdens het werk een vertaalapp gebruiken. Die positieve ervaring doet de werkgever stilstaan bij de voordelen van de vertaalapp op de werkvloer en hij staat het ook toe voor andere meertalige werknemers. Op termijn wordt het arbeidsreglement daaraan aangepast.